Por Adenilde Bringel
Embora não esteja entre as especialidades médicas mais procuradas no Brasil, a Gastroenterologia é considerada uma das áreas mais importantes da Medicina. Afinal, é a área responsável pelo diagnóstico e tratamento das inúmeras enfermidades que atingem o sistema gastrointestinal humano, que é de profunda complexidade e fundamental à vida. Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG), o médico Sérgio Pessoa afirma que é preciso ampliar o número de especialistas na área – ainda muito baixo para a demanda brasileira – e, para isso, a FBG tem um programa que visa estimular os jovens médicos a optarem pela carreira, além de oferecer cursos on-line de aperfeiçoamento para outros especialistas. O presidente, que também é chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Geral de Fortaleza e gastroenterologista e hepatologista da Clínica Progastro, também na capital cearense, acrescenta que a atuação do gastroenterologista demanda muita sensibilidade, habilidades manuais e algum refinamento para que os pacientes sejam adequadamente tratados, e essa pode ser uma das razões de as mulheres escolherem e terem sucesso na carreira.
Quais foram as mudanças mais significativas da área de Gastroenterologia nas últimas décadas?
A especialidade talvez seja uma das mais abrangentes na área médica, porque engloba um número muito significativo de órgãos, com doenças extremamente complexas e, que nos últimos anos, tiveram profundas mudanças e profundos avanços, tanto em termos de diagnósticos como em termos terapêuticos. Podemos ressaltar as doenças funcionais, por exemplo, que representam de 30% a 40% das consultas do gastroenterologista. Essas são doenças em que o indivíduo apresenta sintomas meio inexplicáveis e que não se correlacionam, na maioria das vezes, com alterações laboratoriais ou com alterações em métodos de imagens e que, em muitos casos, acompanham esses pacientes por toda a vida. Tivemos, nos últimos anos, a atualização dos critérios da Fundação Roma (Roma IV) que nos auxiliam no diagnóstico dessas doenças. E a própria adaptação e melhora dos métodos endoscópicos com exames mais apurados, com detalhamento de imagens e com a possibilidade de chegarmos a órgãos como o intestino delgado também representa um avanço significativo. Na realidade, a Gastroenterologia é uma especialidade que trabalha com uma base tecnológica muito grande. No momento em que os métodos endoscópicos melhoram e que os métodos de imagem – como tomografias e ressonâncias magnéticas – ganham a capacidade de melhorar o estudo das lesões crônicas do fígado ou do pâncreas, por exemplo, nossa especialidade também melhora.
O que essas mudanças significaram para diagnósticos e tratamentos?
Em termos de terapêutica, eu consideraria três questões fundamentais das últimas décadas. Primeiro, a consolidação da bactéria H. pylori como agente carcinogênico e que, se tratarmos, podemos curar a úlcera péptica, uma doença que antigamente era incurável. Segundo, o tratamento da hepatite C que, quando formos estudar a História da Medicina, daqui a algumas décadas, será um capítulo de relevância porque era uma doença em que tínhamos a possibilidade de tratar apenas 40% das pessoas com medicamentos injetáveis e de muito efeito colateral e, hoje, com dois comprimidos no prazo de 60 a 90 dias, sem qualquer efeito colateral, conseguimos curar praticamente 95% dos pacientes. O terceiro é com relação à doença inflamatória intestinal (DII), representada pela doença de Crohn e pela retocolite ulcerativa, que são doenças crônicas e, às vezes, de evolução absolutamente imprevisível. Essas doenças levam a situações muito graves, internações repetidas por obstruções, por sangramento, por transformação maligna. Hoje, dispomos de drogas biológicas que mudaram a história natural dessas doenças e permitem uma qualidade de vida muito boa para os pacientes. Em linhas gerais, são esses os grandes avanços da área nas últimas décadas.
O aumento de casos dessas e de outras enfermidades pode ser justificado também devido ao avanço na área, especialmente nos diagnósticos?
Sim, e eu diria que temos dois aspectos. Primeiro, conquistamos uma maior capacidade de diagnosticar doenças e temos, em nível mundial, pelas diversas associações de Gastroenterologia, campanhas de esclarecimento à população, o que faz com que as pessoas fiquem mais alertas para determinados sintomas. Isso é um fato que, claramente, aumenta o diagnóstico. Mas, claro, os métodos mais aperfeiçoados e mais disponíveis também elevam a possibilidade do diagnóstico, embora algumas doenças realmente tenham aumentado em todo o mundo. E precisamos discutir essas doenças!
Quais doenças estão nesta lista?
Por exemplo, várias doenças do aparelho digestivo estão relacionadas à explosão da obesidade e da síndrome metabólica, que são os grandes problemas da sociedade moderna. Percebemos, depois da pandemia, o aumento das doenças funcionais do aparelho digestivo e ficamos na dúvida se é devido a uma microinflamação crônica causada pelo próprio vírus SARS-CoV-2 ou um distúrbio com o substrato psicológico, por conta do tempo de isolamento. Será que nosso sistema imune, principalmente das crianças, não mudou com o isolamento, e as crianças se tornaram mais suscetíveis a algumas doenças porque, durante dois anos, não foram expostas a alguns antígenos? Será que os múltiplos tratamentos que foram usados de forma indiscriminada e, às vezes, injustificada, não vão impactar na resistência bacteriana ou no aparecimento de outras condições? O mundo mudou e a Gastroenterologia também vive essa expectativa. Mas, claramente, temos grupos de doenças que hoje são mais frequentes e mais diagnosticadas.
“O mundo mudou e a Gastroenterologia também vive essa expectativa, mas, claramente, temos grupos de doenças que hoje são mais frequentes e mais diagnosticados.”
Adolescentes e crianças também têm desenvolvido doenças de adultos muito precocemente, inclusive DII. O que está acontecendo?
Hipócrates já dizia que todas as doenças começam na comida e no intestino! Paradoxalmente, as doenças inflamatórias aumentam quando melhoram as condições sanitárias da população. Existe um estudo inglês mostrando que, na revolução industrial e no pós-guerra, quando os ingleses passaram a ter acesso à água encanada de boa qualidade, a um melhor sistema de esgoto e à água aquecida, as doenças inflamatórias intestinais apareceram. Isso envolve a ‘teoria do menino sujo’ e do ‘menino limpo’, que diz que ‘menino bom é menino sujo’, menino que come comida do chão, que engatinha na casa toda, que lambe o chão. Essa teoria nos diz que se a criança tem contato com alguns antígenos vai preparar o sistema imunológico para a guerra que enfrentará no futuro. Se não tem contato com esses antígenos, no início da adolescência aumentam as doenças atópicas, asma, alergia, urticária, doenças imunológicas e doenças inflamatórias intestinais. Além disso, as crianças têm uma atividade física menor do que tinham no passado, e a principal diversão da grande maioria hoje é o celular ou vídeos na televisão, até por questões de segurança. Nenhuma criança vai mais para a escola a pé ou de bicicleta. O padrão de alimentação mudou totalmente, e temos alimentos ricos em frutose, ultraprocessados, hipercalóricos, que são mais baratos e mais acessíveis do que a alimentação saudável. E não podemos desconectar as doenças digestivas da sociedade. Sempre digo que a doença mais cruel e mais vergonhosa do aparelho digestivo é a fome. Enquanto não discutirmos isso não caminharemos no básico, que é fazer com que as pessoas se alimentem bem, de forma correta, com a quantidade necessária e com alimento que seja saudável. A partir daí, temos um desencadear de doenças e não temos controle; lembrando que é muito mais caro tratar do que prevenir.
Um levantamento do Ministério da Saúde aponta que as doenças crônicas do trato digestivo estão entre as principais causas de morte. Por que isso ocorre?
Realmente, em hospitais de alta complexidade a Gastroenterologia terciária é uma enfermaria onde a mortalidade é muito alta e, talvez, só seja comparada à mortalidade no serviço de Oncologia. Nessa enfermaria há pacientes com hemorragias digestivas e múltiplas comorbidades, hipertensos, diabéticos, idosos que tomam anticoagulante e infectam com facilidade, portadores de cirrose hepática cuja única fase de tratamento é o transplante, que nem sempre consegue chegar… As próprias doenças neoplásicas do aparelho digestivo que internam nessas enfermarias, como câncer de estômago, pâncreas, fígado e de intestino avançado são doenças de alta letalidade. Recentemente, por ocasião da campanha Março Azul, tivemos acesso a alguns dados do Ministério da Saúde que nos assustaram. Embora nos mostrem que conseguimos diagnosticar mais câncer de intestino, normalmente diagnosticamos em fase muito avançada, na qual a possibilidade de tratamento é muito pequena. E sabemos que o câncer de intestino é absolutamente prevenível, desde que o paciente possa fazer um exame de sangue oculto nas fezes ou uma colonoscopia, dentro dos protocolos de prevenção. As pancreatites agudas graves também são de altíssima mortalidade. E as doenças inflamatórias intestinais, nas suas formas complicadas e avançadas com tratamento que não foi precoce, também trazem uma morbidade e mortalidade muito altas. Outra realidade que se apresenta é o envelhecimento da população, porque muitas dessas doenças também têm relação com o envelhecimento. O desfecho do paciente também tem muito a ver com a polimedicação e com as comorbidades que apresenta. Sem dúvida, é um cenário preocupante e temos de discutir qual caminho, no Brasil, devemos tomar.
Quais são os grandes desafios da área diante deste quadro?
O censo mostra que o Brasil tem 200 milhões de habitantes e calcula-se que em torno de 20% a 25% dessas pessoas tenham algum tipo de morbidade do aparelho digestivo, seja mais leve, seja mais severo – isso dá 40 milhões de brasileiros. No recente censo do Conselho Federal de Medicina (CFM), declararam-se gastroenterologistas em torno de 6 mil médicos. Portanto, temos 40 milhões de pacientes para serem atendidos por 6 mil especialistas, o que dá cerca de 6,5 mil pessoas para cada gastroenterologista. E sabemos que a maioria deles está concentrada nos grandes centros urbanos. Está aí o tamanho do nosso desafio!
Como é possível melhorar esse quadro e oferecer à população mais médicos especializados nessa área?
Isso não se resolve com medidas isoladas e não se resolve com medidas de curto prazo. Essas medidas devem ser políticas de Estado e não políticas de governo. Nenhum país continental leva especialistas às áreas remotas, e essa realidade não é só brasileira. O Canadá tem esse problema e importa médico para ir aos locais gelados; nos Estados Unidos há locais em que não há médicos; na própria Europa, países como Dinamarca e Finlândia, que são pequenos, têm necessidade, às vezes, de importar médicos por conta dessa dificuldade. A primeira política é uma política pública de Estado que passa, claramente, pela carreira do médico que, a meu ver, deveria ser uma carreira semelhante à do Judiciário – em que o médico tivesse um salário razoável para que pudesse criar sua família e viver decentemente mesmo no local de difícil acesso, mas que fosse garantida uma progressão de carreira. O médico começaria em uma cidade pequena e, depois de cinco, 10 anos, progrediria para uma cidade intermediária, até que chegasse a uma capital e, às vezes, até Brasília. Isso é um fator motivador para um jovem médico logo que termine a faculdade, para que adquira capacidades mínimas para atuar. Também temos a abertura indiscriminada de faculdades, e a não preocupação com a formação do médico vai ter impacto na estruturação dessa carreira. Para atender a essa demanda tão necessária em nosso País, o médico precisaria ter uma garantia mínima de um salário decente, de uma política salarial progressiva à medida que ascende na carreira e a possibilidade, também, de crescimento em termos geográficos, para que saia de uma cidade pequena e um dia chegue em um grande centro urbano. Se organizarmos isso, já resolvemos muita coisa na Medicina primária. Daí, começamos a atuar com os especialistas, o que já é um pouco mais complicado porque envolve a formação. Teríamos de aumentar a base de formação de especialistas porque, no momento em que o médico é mais especializado, evidentemente que todos são tentados a ficar em um centro melhor. Novamente, deveria haver uma atuação do Estado também com uma política que envolvesse especialistas, e a organização de contrarreferência e referência do serviço. Não podemos ficar pulando todo mundo do sistema primário, do sistema secundário e do sistema terciário; temos de ter hierarquia e isso é difícil, incomoda, mas, em um País continental, precisamos discutir isso.
Como a FBG pode ajudar?
A Federação pode cobrar esse tipo de política pública, posicionar-se a favor do que é política pública correta ou incorreta, o que é formação médica correta ou incorreta, e já estamos fazendo isso. No Brasil, temos gastroenterologistas formados por residência médica credenciadas pelo Ministério da Educação, que é órgão balizador, mas também temos vários centros formadores de pós-graduação que não tinham regulamentação, e a Federação está oferecendo regulamentação. O curso formador solicita à FBG uma visita da nossa comissão e avaliamos se tem uma capacidade semelhante à de uma residência médica e, se sim, é tratado como tal – inclusive com a possibilidade de que os médicos que fizeram essa pós-graduação possam fazer a prova de título de especialista da FBG. Se o centro de pós-graduação não se adequa às normas, vamos dar as ferramentas para que se adeque e que possa solicitar, no futuro, uma reavaliação. Esse é o primeiro papel. O segundo é o de disseminação da informação. Temos às segundas-feiras um curso de duas horas, on-line, baseado em dois casos clínicos com as principais doenças do aparelho digestivo. Depois, grandes experts da Gastroenterologia discorrem sobre os casos. Em seguida, fica aberto um chat. A cada semana, cerca de 1,5 mil médicos, de vários locais do Brasil, participam dos cursos. Procuramos levar a mesma informação que é passada nos congressos nesses cursos on-line. Temos um terceiro programa de suma importância que se chama Jovem Gastro, por meio do qual procuramos aumentar o interesse pela Gastroenterologia por residentes e jovens médicos, fornecendo informação de qualidade para que já possam, no início da carreira, iniciar uma formação complementar muito bem definida e de muito boa qualidade.
O resultado da Demografia Médica de 2023, lançado em fevereiro, mostrou que 13 das 55 especialidades existentes reúnem perto de 70% dos registros no Brasil, mas a Gastroenterologia não está nesse grupo. Por quê?
Se formos analisar as 13 especialidades, no grupo estão as que mais trabalham com procedimentos intervencionistas ou de diagnóstico. Isso significa que, financeiramente, são mais rentáveis – e não podemos fugir disso, porque vivemos no capitalismo. A Gastroenterologia também é uma especialidade de muito trabalho; lidamos com doenças extremamente graves, com desfechos imprevisíveis, com pacientes que nos procuram a toda hora, todo dia com alguma pergunta, um questionamento. Por um lado, pode-se vislumbrar a ideia de que é uma especialidade de muito trabalho que pode impactar na qualidade de vida e, por outro lado, no rendimento financeiro – que pode não ser o que alguns jovens esperam e vislumbram e que outras especialidades ofereceriam de forma mais rápida e efetiva. Certamente, temos de trabalhar com essas duas ideias, mas também podemos desfazê-las porque, por exemplo, o gastroenterologista pode ser endoscopista e ganhar mais; pode fazer estudo da motilidade digestiva ou ser um expert em doença inflamatória intestinal e será reconhecido por seus pares e pelos pacientes. Estou há 35 anos nessa vida e tem horas em que precisamos mais contar estrelas do que contar moedas. E essa é a nossa felicidade, a nossa satisfação pessoal de servir, de ajudar alguém que está precisando, de saber que posso transformar a vida de um jovem que não trabalhava e nem estudava com o tratamento da sua doença; que com um antibiótico posso evitar a evolução de uma úlcera para um câncer; que ao tratar a hepatite C posso brecar a disseminação dessa doença terrível em uma comunidade. Acho que há alguns benefícios a mais do que pensar só na nossa qualidade de vida e no ganho financeiro. Vivemos em um país pobre e só tem a oportunidade que tive de estudar Medicina, e que outros especialistas nas várias áreas tiveram, de 10% a 15% da população. Nós que estudamos em escolas públicas, fizemos residências em hospitais públicos onde a população carente serviu de meio para que pudéssemos aprender e nos aperfeiçoar, temos de dar algo em troca e não pensar apenas na nossa realização pessoal.
De forma geral, qual é o perfil do gastroenterologista e por que as mulheres optam mais pela especialidade?
Ainda temos uma pequena predominância de homens na área, mas, em cinco ou 10 anos, as mulheres deverão ser maioria. No meu serviço no Hospital Geral de Fortaleza somos dois homens e seis mulheres maravilhosas e que trabalham muito bem. A grande maioria dos residentes que formei também são mulheres e, nos congressos, vemos uma predominância feminina. Talvez seja porque na Gastroenterologia é preciso ter muito carinho, e o homem tem de ter um lado feminino de percepção de coisas que não estão na sua frente, tem de perceber o que está ocorrendo com o paciente. Algumas habilidades manuais na endoscopia e na própria motilidade também demandam de um refinamento. Eu diria que esse é um caminho sem volta na Gastroenterologia. As mulheres, embora ainda não estejam dominando, vão cursar por essa curva ascendente e surpreendente. Costumo dizer que a Gastroenterologia é mulher e a Federação é mulher.
As mulheres recebem um tratamento diferenciado na FBG?
Temos um programa que se chama FBG Mulher, e a nossa determinação é levar informação de doença gastroenterológica de mulher para mulher. Temos de discutir gestação e doenças digestivas, contracepção e doenças digestivas, aspectos da sexualidade e doenças digestivas, maternidade e doenças digestivas, pois estão todas interligadas. Por exemplo, a sexualidade de um homem portador de doença inflamatória intestinal que tem uma colostomia é absolutamente diferente de uma mulher colostomizada. A sexualidade de uma adolescente que tem uma doença no períneo, por uma DII, tem de ser discutida e tratada de forma diferente, e acho que conversa de mulher para mulher é melhor.
Ter esse olhar mais cuidadoso é o principal perfil do gastroenterologista, independentemente de ser homem ou mulher?
Como discutimos aqui, a Gastroenterologia tem algumas peculiaridades e é uma especialidade de muita sensibilidade. Temos de entender os dramas, os sofrimentos, os questionamentos, as angústias, as relações familiares dos nossos pacientes para que possamos tratar de forma efetiva e, às vezes, as mulheres têm um entendimento maior e mais paciência. Nós, homens, temos de desenvolver o nosso lado feminino para que possamos dar guarida a todas as necessidades que aparecem nos consultórios e hospitais.
As mulheres são maioria de pacientes com doenças gastrointestinais?
Não. Existem algumas doenças predominantes em mulheres, por exemplo, as doenças hepáticas autoimunes, constipação intestinal e pedra na vesícula, mas úlcera é mais comum em homens e as doenças do refluxo são mais ou menos iguais.
Quais são seus grandes desafios e metas para a gestão na FBG?
Tenho alguns pilares e pretendo deixar essa marca. O primeiro é a disseminação da informação. A pandemia nos trouxe o entendimento de que podemos disseminar informação para qualquer lugar do mundo pelo celular ou da tela do computador. O curso anual de atualização em Gastroenterologia foi uma ideia genial do meu antecessor, o professor Décio Chinzon, que é generosíssimo e desencadeou esse movimento. Estamos aperfeiçoando e aumentando a participação. Levar informação de qualidade, formar o médico com informação de credibilidade é uma das marcas que eu queria consolidar. O segundo é tentar transformar a Federação Brasileira de Gastroenterologia em uma entidade reconhecida pela sociedade civil. A FBG precisa discutir fome, adequação da mulher no mercado de trabalho, ensino médico, e precisa, às vezes, colocar o dedo em algumas feridas polêmicas. O terceiro é deixar um legado de que passei por aqui e alguma coisa de diferente e de positiva eu fiz. Se eu conseguir fazer isso, me sinto realizado.
Como as pessoas devem viver para ter um sistema gastrointestinal saudável?
Não é tão difícil. Alimentação saudável que privilegie carnes brancas em relação a carnes vermelhas, evitar produtos industrializados de forma exagerada, privilegiar uma alimentação com frutas, com verduras, se possível, frescas e de boa qualidade; não fumar e beber com muita moderação; evitar a obesidade e ter uma atividade física regular; e procurar fazer o que gosta. O estômago e o intestino são o reflexo da nossa felicidade. Se conseguimos fazer o que gostamos, certamente, o nosso aparelho digestivo vai funcionar melhor.
DIREITOS RESERVADOS ®
Proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização da Companhia de Imprensa e da Yakult.
